В Ковдорский районный суд Мурманской области

г. Ковдор, ул. Баштыркова, д.3, корп.4

Истец:_______________________________________

(Фамилия, имя, отчество; наименование организации, адрес)

_____________________________________________

(дата и место рождения)

_____________________________________________

(место жительства или место пребывания, телефон)

_____________________________________________

Для граждан: СНИЛС либо ИНН либо серия и № паспорта

либо серия и № водительского удостоверения

_____________________________________________

Для организаций: ИНН, адрес для направления почтовой

корреспонденции, наименование представителя, один из

идентификаторов для гражданина, если заявление подается

представителем)

Ответчик:____________________________________

(Фамилия, имя, отчество; наименование организации, адрес)

_____________________________________________

(место жительства или место пребывания)

_____________________________________________

(дата и место рождения (если известны))

_____________________________________________

(место работы, телефон (если известны))

_____________________________________________

Для граждан: СНИЛС либо ИНН либо серия и № паспорта

либо ОГРН ИП либо серия и № водительского удостоверения

(если известны))

_____________________________________________

Для организаций: (ИНН, ОГРН (если известны))

Цена иска _________________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

В период с "__"________ ______ г. по "__"_________ _____ г. я работал на _______________________________________, в должности __________________________,

(указать наименование организации) (указать должность)

выполняя работу _________________________________________ и получая заработную

(указать выполняемую работу)

плату в размере _________ руб. в месяц.

"__"________ ______ г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _____________________________________________________

____________________________________________________________________________ .

(указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ____________________________________

__________________________________________________________________________ .

(указать документы, подтверждающие вину ответчика)

По заключению ВТЭК от "__"________ ______ г. степень утраты профессиональной трудоспособности установлена -_____%, в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья ____

_____________________________________________________________________________

(указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение

_____________________________________________________________________________

лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение,

_____________________________________________________________________________

приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии)

в сумме _____________________ руб.

"__"________ ______ г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,однако ответ не получил.

В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ ПРОШУ:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующем степени утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.

Приложение:

1. Акт о несчастном случае
2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности
3. Справки о размере заработной плате до увечья и после
4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

5. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копии искового заявления и приложенных к нему документов.

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов.

7. Расписка о согласии на смс-уведомление.

8. Расписка о согласии на уведомление посредством государственной электронной почтовой системы (ГЭПС).

«___» ________________ 202__г. _________________

В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика (СНИЛС, ИНН, серия и № паспорта, серия и № водительского удостоверения, ОГРН ИП), об этом указывается в исковом заявлении